DELEGATE REGISTRATION FORM |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Prefix: Justice/Prof. Dr./Mr./Ms (Tick) |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Given Name: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Middle Name: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Last Name: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Whether Member of ICJ: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Designation: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Organization: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Mailing Address: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| City: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Postal Code: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Country: |
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Tel (with Country Code
+ City Code + Number): |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Particulars of Membership |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Working session in which I will like to receive Memento: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Working session number | Working session subject | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
DELEGATES FEE PAYMENT PARTICULARS: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Cheque/DD. No. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Branch | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Date of Bank Transfer | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| Your Bank Name | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
News |
|
|